مالاريا

1395-4-27


مالاریا

مالاریا هنـوز از مهم‌تـرین علل مـرگ‌ومیـر در تعـداد زیادی از کشورهای درحال توسعه است.انتقال مالاریا کماکان در 99 کشور دنیا گزارش می شود و در بسیاری ازکشورهای آفریقایی نظام ارائهخدمات بهداشتی را زمینگیر کرده است.بر اساس تخمین منتشر شده توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2010 تعداد مبتلایان 215 میلیون نفر بوده و مالاریا سبب مرگ 655000 نفر گردیده است که 560000 نفر آنها را بچه های زیر پنج سال تشکیل میدهند. همچنین در جهان حدود 3.3 میلیارد نفر در معرض خطر ابتلا به مالاریا قرار دارند.

 

مالاریا در ایران

               در اوایل سال های دهه1320 که جمعیت کشور کمتر از پانزده میلیون نفر تخمین زده می شد موارد سالانه مالاریا در ایران به حدود 30 درصد جمعیت کشور و مرگ و میر آن حدود دویست هزار نفر در سال  برآورد می شده است .

 با وجود این که مـوارد بیمـاری از حدود 5 میلیون نفر در پنجـاه سـال پیش، به کمتر از چهارصد  مورد در سال 1393 کاهش یـافته‌است؛ اما بـه­دلیل سهولت مسافرت در دنیای امروز و  امکان تبادل جمعیتی آسان با مناطق مالاریاخیز، امکان مشاهدۀ بیمار مبتلا به مالاریا و مشاهده مجدد انتقال بیماری در تمام استانهای کشور از جمله مناطق پاک وجود دارد. بدیهی است خطر بروز همه‌گیری‌های گسترده در منـاطق مستعد و دارای پتانسیل انتقال بدنبال  ورود موارد از مناطق آلوده همواره مطرح است . 

    در سالهای اخیر در تعداد 19 شهرستان کشور انتقال محلی مالاریا گزارش شده است که عمدتا در استانهای سیستان و بلوچستان، کرمان و هرمزگان قرار دارند. همچنین موارد تک گیر انتقال محلی در استانهای دیگر از جمله فارس، بوشهر و خوزستان گزارش شده است. اما همانگونه که قبلا ذکر شد در سالیان اخیر موارد مالاریای  وارده در عمده استانهای کشور مشاهده شده است. علاوه بر استانهای پیشگفت، استانهای تهران، فارس، اصفهان، قم، خراسان رضوی، همدان، کرمانشاه، لرستان، کهگیلویه بور احمد،آذربایجان شرقی، یزد و استانهای شمالی  بیشترین موارد وارده را گزارش نموده اند. لذا صرف نظر از  وضعیت فعلی مالاریا در مناطق مختلف کشور احتمال مشاهده مالاریای وارده در همه مناطق وجود دارد. در ایران بیشتر از 90% موارد مالاریای کشور ویواکس و درصدی موارد فالسیپارم و یا توام (ویواکس+ فالسیپارم) است.

 

با عنایت به پیشرفت های بدست آمده در نتیجه اجرای عملیات مبارزه با مالاریا در طی نیم قرن گذشته و کاهش قابل توجه میزان بروز بیماری در ده ساله اخیر، حذف مالاریا در کشور در دستور کار مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت قرار گرفته و هدف نهایی برنامهتوقف انتقال محلی بیماریطی سه برنامه پنج ساله و نهایتا دریافت گواهی حذف در سال 1404 مي باشد. بدیهی است موارد وارده مالاریا در طی سال های اجرای برنامه و حتی پس از آن ممکن است کماکان مشاهده شده و همه تلاش ها برای پیشگیری از برقراری زنجیره انتقال بیماری به ساکنین محلی  معطوف می شود.

بیماری مالاریا

مالاریا یک بیماری حاد و مزمن است. عامل بیماری انگلی تک یاخته ای  است از جنس پلاسمودیوم. عمدتا چهارگونه پلاسموديوم باعث بيماري در انسان مي شوند كه شامل پلاسموديوم فالسيپارم، ويواكس، اواله و مالاريه مي باشد.اخیرانا مالاریای نولوزی بصورت محدود در جنوب شرق اسیا گزارش شده است. در ایران انتقال مالاریای ویواکس و فالسیپارم گزارش می شود اما امکان ورود موارد مالاریای اوال و مالاریه از سایر کشورها بخصوص کشورهای افریقایی وجود دارد.

 

 

به دنبال گزش پشه انوفل ماده و انجام خونخواري از فرد بیمار، انگل مالاریا در بدن پشه تکثیر پیدا کرده و متعاقبا بدنبال گزش  فرد سالم تعدادي انگل مالاریا (اسپروزوئيت) همراه با بزاق وارد جريان خون فرد مي شود. پس از آنكه اسپروزوئيت وارد بدن انسان شد و مرحله نسجي اوليه را در کبد گذراند  چرخه شيزوگوني خوني آغاز مي شود و به حدي مي رسد كه لرز و تب و ساير نشانه هاي باليني را ايجاد مي كند.

 

 

 

اگرچه شایعترین راه انتقال مالاریا گزش پشه الوده است اما ندرتا احتمال انتقال از طریق دریافت خون آلوده، استفاده از سرنگ مشترک و انتقال از مادر به جنین وجود دارد.

دوره کمون فالسیپارم(فاصله گزش بیمار تا شروع نشانه های بالینی) بطور متوسط حدود 12 روز است (14-7 روز) و در موادر نادر تا سه ماه بعد از گزش  طول کشیده است.

 

نشانه های مالاریا

 در آغاز بيماري مالاريا، نشانه هاي مقدماتي نظير خستگي، احساس درد در عضلات ، سردرد، تهوع و استفراغ، لرزهاي خفيف و درد در ناحيه كمر ممكن است وجود داشته و دماي بدن به 38 تا 39درجه سانتي گراد برسد. علائم اوليه مالاريا غير اختصاصي است و با بسياري از بيماري هاي عفوني حاد و تب دار منجمله بيماري ويروسي و آنفولانزا اشتباه گرفته مي شود و تشخيص آن مستلزم ان است که احتمال ابتلا به مالاریا را همواره مد نظر داشته باشیم. از خصوصيات بيماري مالاريا حملات بيماري (نوبه يا پاروكسيسم) مي باشد كه شامل سه مرحله لرز، تب و تعريق است، در مجموع يك حمله مالاريا 6 تا 10 ساعت طول مي كشد. اما بايد توجه كنيم كه در اغلب بيماران حملات كلاسيك مالاريا و سيكل هاي منظم تب بخصوص در روزهای ابتدایی مشاهده نمي شود لذا به صرف اینکه تب بیمار سیکل منظم و یا لرز ندارد نبايد تصور کنیم که وی مالاریا ندارد.

 اگر بيمار در همان مراحل اوليه مراجعه كند و بيماري وي تشخيص داده شده و درمان شود اغلب بهبود مي يابد. اما اگر بيماري مالاریا  به خصوص از نوع فالسيپارم در مراحل اوليه درمان نشود می تواند سريعا پيشرفت کرده و  شدید شود. گاهي اين پيشرفت بيماري و بدحال شدن بيمار در کمتر از 24 ساعت اتفاق مي افتد. مالارياي شديد (Severe) اغلب به شكل هاي زير تظاهر مي كند:

تغییر سطح هوشیاری یا كوما (مالارياي مغزي)، اسيدوز متابوليك، آنمي شديد، هيپوگليسمي، نارسائي حاد كليه يا ادم حاد ريوي.

در اين مرحله مرگ و مير حتي با درمان 20%-10%خواهد بود.

مالارياي فالسيپارم نسبت به مالارياي ويواكس بيماري شديدتري ايجاد مي كند اما غير ار نوع انگل، وضعيت ايمني اكتسابي فرد در برابر مالاریا می تواند در شدت بیماری موثر باشد.

لذا تاکید می شود که مالاریا تظاهر بالینی غیر اختصاصی دارد و آنچه بیشترین کمک را به تشخیص مالاریا در بیمار میکند ظن بالینی و اپیدمیولوژبک پزشک است که به فکر این بیماری باشد و صرف نظر از اینکه بیمار مبتلا به مالاریا  قبلا در منطقه مشاهده شده است یا خیر در مورد هر بیمار تب دار و بیماری که با تشنج و یا اختلال هوشیاری مراجعه نموده است سابقه مسافرت به مناطق مالاریاخیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتلا به مالاریا در گذشته  بررسی شود.

 

روش های تشخیص مالاریا:

 

برای تشخیص مالاریا باید وجود انگل را در خون اثبات نمود . روش تشخیص طلایی مالاریا ازمایش لام خون محیطی است. معمولا رنگ امیزی گیمسا به این منظور استفاده می شود. علاوه بر ان از کیت های تشخیص سریع Rapid Diagnostic Kit  می توان استفاده نمود.

 

مهم:  لام خون محیطی ممکن است در موارد کم انگل منفی گزارش شود لذا یک لام منفی موید عدم ابتلا به مالاریا نیست و تکرار آزمایش در مواردی که ظن قوی ابتلا به مالاریا وجود دارد توصیه می شود.

 

 

 

بیمار مشکوک به مالاریا:

منظور از بیمار مشکوک به مالاریا بیماری است که هر دو شرط زیر را داشته باشد.

1)       نشانه های مالاریا را دارد(تب شایعترین نشانه است)

2)      شواهد تماس با مالاریا وجود دارد .منظور وضعیتی است که احتمال وجود انگل مالاریا در بدن بیمار را مطرح می کند.  سابقه اقامت و یا  مسافرت به مناطق مالاریاخیز در یکسال گذشته (گزش پشه آنوفل) ، سابقه  دریافت خون الوده و یا تزریق مشترک (ورود انگل بطور مستقیم به بدن )، سابقه ابتلا به مالاریا در گذشته (عود ،  بروز مجدد بیماری و شکست درمان)

توجه:

ü      ممکن است تب واضح در بیماران مسن، کسانی که سابقه ابتلا  به مالاریا را در گذشته دارند و نیز در ساکنین مناطق مالاریاخیز مشاهده نشود. همچنین لرز واضح در روزهای ابتدایی شایع نیست.

 

نكته‌هاي مهم اجرایی  در زمينه تشخیص و درمان

 

1.      کشف سریع و درمان به موقع، صحيح و كـامـل بيمـاران از راهـكارهاي اصولي برنامه مبارزه با مـالاريـاست كه بـه­دليـل اهميت آن در نـجات جـان بيمـاران و كنترل بيماري، بـايد به آن توجه خاص شود.

2.      با توجه به اهمیت ارزیابی و ارزشیابی ضروری است به نظارت بر روند درمـان بـيش از پـيش تـوجـه‌شـود و اقـدام‌هـاي لازم بـا هـدف ارتقـاي شاخص‌هاي مرتبط با تشخیص و درمان  برنـامه حذف مالاريا اعمال‌گردد.

3.      بمنظوراطمينان از درمان كامل و دقيق بيمار مالاریا، ضرورت‌دارد كه داروي مورد نياز بيمار تحت نظارت مستقيم كاركنان بهداشتي مصرف‌شود.

4.       تكميل دقيق فرم درمان مالاريا و ثبت اطلاعات مربوطه ضروري است.

5.      با توجه به جابه‌جايي مكرر نيروي انـساني شـاغل در سـطوح مختلف نظام عرضۀ خدمات بهداشتي آموزش مستمر كاركنان درگير در درمـان بيمـاران، همراه بـا ارزيابي ميـزان آگـاهي آنها اولويت خاص دارد.

6.       گزارش موارد مالارياي تشخيص داده شده در كليه مراكز درماني خصوصي و دولتي اجباري است. به پزشكان محترم شاغل در بخش خصوصي و دولتی (اعم از تحت پوشش دانشگاههای علوم پزشکی یا سایر بخشهای تابعه وزارت بهداشت و نیز سایر دستگاههای دولتی)  ضرورت گزارش دهی فوری موارد محتمل و قطعی مالاریا و نحوه گزارش دهی  اطلاع داده شود. گزارش دهي فوري موارد مالاريا ضمن حصول اطمينان از درمان كامل بيماران اين امكان را براي نظام خدمات بهداشتي فراهم مي نمايد كه با اقدامات پيشگيرانه مناسب مانع انتقال مالاريا به ديگران شود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·         با توجه به سهولت مسافرت به مناطق مالاریاخیز احتمال مشاهده مالاریای وارده در همه مناطق از جمله مناطق پاک وجود دارد.

·         در حال حاضر حدود 90% موارد مالاریای کشور ویواکس

·         در هر بیماری که با هر یک از نشانه های  تب ،  تشنج و یا اختلال هوشیاری بدون علت واضح مراجعه کند بایستی سابقه سکونت، مسافرت و یا اشتغال در مناطق مالاریا خیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتلا به مالاریا در گذشته  سوال شود.

 

·         ابتلا به مالاریا بدنبال دریافت خون الوده به انگل و یا تزریق مشترک امکان پذیر است و  به عنوان سایر روشهای ابتلا به مالاریا مد نظر قرار گیرد. لذا سابقه تزریق مشترک و یا دریافت خون در تاریخچه بیمار پرسش شود.

 

 

·         اگر بيمار مبتلا به مالاریا  به خصوص از نوع فالسيپارم در مراحل اوليه درمان نشود می تواند سريعا پيشرفت کرده و  شدید شود. گاهي اين پيشرفت بيماري و بدحال شدن بيمار در کمتر از 24 ساعت اتفاق مي افتد.

·          

·         لام خون محیطی ممکن است در موارد کم انگل منفی گزارش شود لذا یک لام منفی موید عدم ابتلا به مالاریا نیست و تکرار آزمایش در مواردی که ظن قوی ابتلا به مالاریا وجود دارد توصیه می شود.

 

·         دارابودن حتی یکی از نشانه های مالاریای شدید  اعم از بالینی یا پاراکلینیک موید ابتلا به ان است.

 

·         ترومبوسيتوپني (پلاكت كمتر از 50000) در موارد مالاریای شدید  از جمله مالاریای ویواکس شدید مشاهده می شود.

·         سطح پایین پارازیتمی موید خفیف بودن ابتلای به مالاریا نیست .گاهی به دلیل چسبندگی انگل به جداره عروق میزان انگل در خون بسیار پایین است  لذا تفسیر این موارد با توجه به نشانه های بالینی و ازمایشگاهی مالاریای شدید می باشد.

·         گـزارش‌ فوری  (در کمتر از 24 ساعت ) موارد مالاريای تشخیص داده شده در کلیه مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی اجباری است.

·         تمامی آزمایشگاههای مالاریا موظفند لام های ازمایش شده مالاریا (اعم از مثبت و منفی) را به مدت سه سال نگهداری نمایند.

·          

·         زنان باردار، كودكان، افراد مسن و افراد غيربومي بيشتر در معرض ابتلا به مالاریای شدید و مرگ و میر ناشی از ان هستند.

·         درمان موارد مشکوک به مالاریای شدید باید بلافاصله شروع شود.درمان این بیماران نباید به دلیل انجام آزمایش به تعویق بیافتد.